Excelentíssimo Senhor
Diretor da Faculdade de Filosofia, 
Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo

_______________________________________, R.G. ____________, residente à ________________________________________________,
CEP __________________, Bairro _______________________, Cidade __________________, Estado ________________________, telefone ______________________, e-mail ______________________ vem mui respeitosamente requerer sua inscrição no concurso de títulos e provas visando a obtenção do título de Professor Livre-Docente no Departamento de _________________________________________, área de _________________________________________________, disciplina de ______________________________________________, conforme Edital FFLCH n.º _____, publicado no Diário Oficial do Estado em _____ ._____. _____.

Nestes termos
pede deferimento.

São Paulo, _____ de _____________de ____

_______________________________
(assinatura)